Entenda como o prontuário eletrônico reúne as informações do seu histórico de saúde, protege sua privacidade e traz mais agilidade e segurança aos profissionais na hora de tomar decisões.
Imagine ir ao pronto-socorro ou a outro serviço de saúde, e o profissional conseguir consultar rapidamente seu histórico clínico, os medicamentos que você utiliza, alergias, exames e internações anteriores. Essa é a proposta do prontuário eletrônico, um recurso cada vez mais presente nos hospitais brasileiros.
Junto a essa transformação digital, também surgem dúvidas. O prontuário eletrônico é melhor que o de papel? Minhas informações estão realmente protegidas? Quem pode acessar? É possível corrigir um dado registrado? E como funciona o compartilhamento desses dados entre diferentes instituições e profissionais de saúde?
Para responder a essas e outras perguntas, conversamos com Valéria Pinheiro, Chief Medical Information Officer (CMIO) e gerente de Relacionamento TI Médico do Einstein Hospital Israelita.
Boa leitura!
O que é o prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico é o registro digital das informações relacionadas à saúde de uma pessoa. Nele ficam reunidos dados como consultas, diagnósticos, exames, medicamentos prescritos, procedimentos, internações e a evolução registrada pelos profissionais que acompanham o paciente ao longo do atendimento.
Assim, ele pode substituir o prontuário em papel.
Quais são os benefícios do prontuário eletrônico para os pacientes?
Ao reunir o histórico do paciente em um sistema digital, o prontuário eletrônico ajuda os profissionais a compreenderem o quadro clínico e darem continuidade ao atendimento, mesmo quando diferentes integrantes da equipe participam da assistência.
Entre as principais vantagens estão:
- acesso rápido ao histórico de consultas, diagnósticos, exames e tratamentos, mesmo quando diferentes profissionais participam do atendimento;
- apoio às decisões clínicas, oferecendo informações importantes no momento do cuidado;
- melhor comunicação entre médicos, enfermeiros e outros profissionais da equipe;
- registros legíveis, que eliminam dificuldades causadas por anotações manuscritas;
- informações organizadas, reduzindo o risco de repetição desnecessária de exames e de falhas relacionadas ao histórico do paciente;
- acompanhamento mais completo da evolução clínica ao longo do tratamento.
Para o paciente, o principal ganho é receber um cuidado mais seguro e coordenado, ou seja, uma assistência em que toda a equipe médica atua de forma conectada.
“Quando a informação correta está disponível para o profissional certo, no momento certo, reduz-se o risco de repetição desnecessária de exames, falhas de comunicação e decisões tomadas com histórico incompleto”, completa Pinheiro.
Quais outros benefícios o prontuário eletrônico oferece?
“Ele não é apenas uma ferramenta de documentação; ele é parte da infraestrutura de cuidado, gestão clínica e aprendizagem institucional”, explica Pinheiro.
Isso significa que, além de apoiar o trabalho das equipes de saúde, os dados registrados ajudam os hospitais a avaliar a assistência prestada, reconhecer pontos que precisam ser aprimorados e adotar melhorias.
No entanto, para que esses benefícios sejam alcançados, o prontuário eletrônico precisa estar inserido em uma estrutura que combine tecnologia, processos bem definidos, políticas claras e profissionais capacitados.
O prontuário eletrônico é seguro?
Diferentemente do prontuário em papel, o ambiente digital permite controlar quem acessa as informações e acompanhar como elas são utilizadas por meio de mecanismos como:
- definição de diferentes níveis de acesso para cada profissional;
- autenticação dos usuários antes da consulta ao sistema;
- registro de quem acessou o prontuário, quando isso aconteceu e quais dados foram consultados;
- monitoramento para identificar acessos inadequados;
- auditorias para verificar o uso das informações.
“Esses recursos só produzem resultados quando fazem parte de uma estrutura permanente de proteção de dados, que reúne políticas claras, capacitação das equipes e revisão contínua dos riscos”, reitera Pinheiro.
Essa abordagem também está alinhada à Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (a LGPD), que estabelece regras para o tratamento de dados pessoais no Brasil e classifica as informações de saúde como dados pessoais sensíveis, que exigem maior proteção.
Por isso, a adequação à lei não deve ser encarada como uma iniciativa com começo, meio e fim, mas como um compromisso permanente das instituições de saúde.
“O objetivo é garantir que a informação esteja disponível para quem precisa cuidar do paciente, no momento adequado, sem renunciar ao sigilo e à segurança“, completa.
Quem pode acessar meu prontuário eletrônico?
O paciente tem o direito de solicitar acesso às informações registradas em seu prontuário pelos canais definidos pelo hospital, clínica ou outra instituição de saúde que tenha lhe atendido.
Antes de liberar o acesso, a instituição confirma a identidade de quem fez o pedido para proteger a privacidade e o sigilo dessas informações.
“O acesso do paciente aos seus dados fortalece a autonomia, a confiança e a participação no próprio cuidado“, afirma Pinheiro.
A instituição de saúde ou o profissional responsável pelo atendimento é responsável pela guarda do prontuário. O acesso é restrito ao paciente, ao seu representante legal e aos profissionais que precisam consultar essas informações para prestar o cuidado e garantir a continuidade e a segurança da assistência.
Há, porém, ressalvas: cada profissional pode consultar apenas as informações necessárias para exercer sua função, conforme seu perfil de acesso, e toda consulta ao prontuário é controlada, monitorada e pode ser auditada pela instituição.
Posso corrigir informações do meu prontuário eletrônico?
Sim, mas isso depende do tipo de informação que precisa ser corrigida.
Se o erro estiver em dados cadastrais, como nome, endereço ou telefone, a atualização pode ser solicitada à instituição de saúde.
Já os registros clínicos seguem regras diferentes. “Eles são documentos assistenciais e legais. Por isso, quando um registro precisa ser corrigido ou complementado, a alteração é feita no próprio prontuário, preservando o histórico”, explica Pinheiro. Isso permite identificar quem realizou a alteração, quando ela foi feita e qual dado foi corrigido ou complementado.
Esse procedimento ajuda a preservar a confiabilidade do prontuário e a rastreabilidade das informações registradas.
Como funciona o compartilhamento do meu prontuário entre hospitais?
O fato de os serviços de saúde poderem compartilhar informações não significa que um hospital tenha acesso a todo o prontuário de um paciente em outra instituição.
Em geral, os dados são compartilhados quando isso é necessário para dar continuidade ao cuidado, como em transferências, encaminhamentos ou quando o próprio paciente solicita o envio das informações.
Nessas situações, apenas os dados necessários para aquela finalidade devem ser disponibilizados, sempre com respeito à privacidade do paciente e ao sigilo das informações.
“Compartilhar dados em saúde não significa abrir informações sem critério, mas permitir que a informação necessária acompanhe o paciente de forma segura, ética e proporcional“, reforça Pinheiro.
No Brasil, a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), do Ministério da Saúde, é a plataforma criada para permitir uma integração padronizada e segura entre serviços públicos e privados.
Nesse sistema, determinados registros de saúde disponíveis na rede são compartilhados de acordo com as regras de acesso e segurança, de forma que essas informações não fiquem totalmente expostas para todos os hospitais.
Perguntas frequentes sobre prontuário eletrônico
1- Os dados de saúde do meu prontuário estão protegidos?
Sim, desde que a instituição adote medidas de segurança, como controle de acesso, autenticação dos usuários, monitoramento, auditorias e uma política permanente de proteção de dados, em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD).
2- Quem pode consultar o meu prontuário eletrônico?
O próprio paciente, seu representante legal e os profissionais ou áreas da instituição que tenham necessidade legítima relacionada ao cuidado, à continuidade da assistência e à segurança do paciente.
Cada profissional acessa apenas as informações necessárias para exercer sua função.
3 – Como faço para acessar meu prontuário?
O paciente pode solicitar acesso às informações registradas em seu prontuário pelos canais definidos pela instituição de saúde. Antes de liberar a consulta, a instituição confirma a identidade de quem fez o pedido para proteger a privacidade e o sigilo dessas informações.
4- Posso corrigir informações do meu prontuário?
Depende do tipo de dado. Dados cadastrais podem ser atualizados pela instituição de saúde. Já os registros clínicos não são apagados: quando uma informação precisa ser corrigida ou complementada, a alteração é registrada de forma a preservar o histórico e a rastreabilidade do prontuário.
5- Outro hospital pode acessar meu prontuário?
Não livremente. O compartilhamento acontece apenas quando há uma finalidade relacionada ao cuidado, como transferências entre serviços, encaminhamentos ou quando o próprio paciente solicita o envio dessas informações.
Nesses casos, somente as informações necessárias são compartilhadas, com respeito à privacidade e ao sigilo.
6- Quais são as vantagens do prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico contribui para um atendimento mais seguro e coordenado. Quando os profissionais têm acesso às informações necessárias no momento do atendimento, reduz-se o risco de repetição desnecessária de exames, falhas de comunicação e decisões tomadas com histórico incompleto.
