A definição do acesso adequado pode impactar a segurança, os custos, a qualidade de vida e a continuidade do tratamento ao longo de toda a jornada do paciente.
No dia 21 de julho, a Anahp realizou mais uma edição do Café da Manhã, desta vez em parceria com a BD, empresa global de tecnologia médica, para discutir o acesso vascular de pacientes oncológicos, inclusive em procedimentos que exigem infusão de alto fluxo.
O encontro abordou as limitações do acesso venoso periférico, os critérios para a escolha entre diferentes cateteres e os impactos dessas decisões na segurança, nos custos e na qualidade de vida.
O debate reuniu:
José Luiz Gasparini Jr., enfermeiro com atuação em Ensino, Pesquisa e Assistência Oncológica no A.C.Camargo Cancer Center
Helena Ciavatta, especialista de Marketing Clínico em Oncologia da BD Brasil
Principais pontos:
O acesso vascular faz parte do tratamento
Na oncologia, o acesso venoso acompanha o paciente desde o diagnóstico ao longo de todo o acompanhamento clínico. Por meio dele, podem ser administrados medicamentos e hemocomponentes, além de realizadas coletas de sangue e exames com contraste.
A escolha do dispositivo deve considerar:
- Tipo de medicamento e risco de extravasamento
- Duração e frequência do tratamento
- Condições da rede venosa
- Necessidade de exames de imagem
- Capacidade de cuidar do dispositivo
- Rotina e preferências do paciente
Uma decisão voltada apenas à primeira infusão pode criar dificuldades nas etapas seguintes do tratamento.
Limitações do acesso venoso periférico
O acesso periférico tem baixo custo inicial e pode atender bem a tratamentos de curta duração. Em protocolos prolongados, porém, as punções sucessivas e a ação dos medicamentos podem comprometer progressivamente a rede vascular.
Principais complicações:
- Flebite
- Infiltração
- Infecção
- Extravasamento
- Dificuldade crescente para localizar uma veia
- Necessidade de múltiplas punções
59% precisam migrar para um acesso central
Dados apresentados no encontro indicam que 59% dos pacientes que iniciam a terapia intravenosa por acesso periférico precisam posteriormente de um dispositivo central.
Complicações: 42,3% no acesso periférico versus 1,4% no port
Um dos estudos discutidos registrou complicações em 42,3% das utilizações do acesso periférico, ante 1,4% nos cateteres totalmente implantáveis.
Além das complicações, a discussão chamou atenção para custos que nem sempre aparecem na comparação inicial, como o tempo da equipe, a ocupação da sala, as novas tentativas de punção e o tratamento de eventuais eventos adversos.
O risco do extravasamento
O extravasamento ocorre quando a substância administrada escapa da veia para os tecidos ao redor. Na oncologia, o problema exige atenção porque alguns medicamentos são irritantes ou vesicantes e podem causar lesões graves.
Em casos graves, a necessidade de interromper temporariamente a quimioterapia para tratar a lesão também pode interferir na evolução clínica. A prevenção começa com a avaliação do paciente e a escolha do acesso mais adequado ao protocolo.
Cateteres centrais e duração do tratamento
Os dados apresentados apontam menor ocorrência de complicações com o cateter totalmente implantável, conhecido como port, em comparação com outros dispositivos centrais.
No ensaio CAVA, a taxa de complicações foi de 29% com o port e de 43% com o cateter Hickman. Na comparação com o PICC, os percentuais foram de 32% e 47%, respectivamente.
A duração do tratamento tem peso importante nessa escolha:
- O PICC pode ser indicado em terapias mais curtas ou quando é necessário iniciar rapidamente o tratamento.
- O port costuma oferecer maior vantagem em tratamentos prolongados.
- A condição clínica e a capacidade de manutenção devem ser avaliadas individualmente.
- O paciente deve participar da decisão sempre que possível.
O PICC também pode funcionar como uma ponte quando a implantação do port depende de autorização, disponibilidade de sala ou agenda da equipe responsável.
O custo aparece ao longo do tratamento
O port exige um investimento inicial maior, mas pode permanecer implantado por períodos prolongados e demandar intervalos maiores entre as manutenções. A diferença de custo diminui à medida que o tratamento avança.
A avaliação deve considerar implantação, insumos, frequência das manutenções, tratamento de complicações, tempo da equipe, ocupação das salas e deslocamentos do paciente.
No caso do PICC, por exemplo, a manutenção semanal pode elevar os custos diretos e indiretos quando o dispositivo permanece por muito tempo. Estudos apresentados no encontro também indicaram vantagem do port em qualidade de vida, observada já na avaliação de seis meses e ampliada após um ano.
Tratamento e diagnóstico pelo mesmo acesso
O port convencional é adequado para a administração de medicamentos, mas não necessariamente suporta a pressão dos injetores utilizados em alguns exames contrastados. Nessas situações, pode ser necessário obter um novo acesso periférico.
Os cateteres totalmente implantáveis de alto fluxo permitem utilizar o mesmo acesso para a terapia e para exames de imagem, desde que os requisitos técnicos sejam seguidos.
Possíveis benefícios:
- Redução de punções periféricas
- Menor risco de extravasamento do contraste
- Manutenção da qualidade da imagem
- Maior conforto para o paciente
- Melhor aproveitamento dos recursos assistenciais
Alto fluxo exige identificação e protocolo
A equipe precisa confirmar o modelo do dispositivo, verificar o posicionamento e utilizar uma agulha específica antes da infusão em alta pressão.
Cuidados necessários:
- Confirmar a compatibilidade com alto fluxo
- Avaliar a permeabilidade e refluxo sanguíneo
- Verificar o posicionamento do cateter
- Usar a agulha indicada
- Respeitar os limites de pressão e vazão
- Realizar a salinização após o procedimento
Marcadores táteis e radiopacos ajudam a identificar o dispositivo. O cartão entregue ao paciente também reúne informações importantes para atendimentos realizados em outras instituições.
A manutenção interfere na vida útil do cateter
A efetividade do acesso central depende dos cuidados adotados em cada utilização. Falhas na lavagem podem favorecer obstruções e comprometer o dispositivo, especialmente após a administração de substâncias mais viscosas.
A equipe deve verificar o refluxo, empregar a agulha indicada e realizar o flush com solução salina e técnica adequada. Esses cuidados ajudam a preservar o cateter e evitam trocas precoces.
A decisão precisa começar na prescrição
Uma das principais barreiras identificadas foi a definição tardia do acesso vascular. Em muitos serviços, a escolha só é discutida quando o paciente chega à enfermagem para iniciar a infusão.
No A.C.Camargo Cancer Center, determinados protocolos quimioterápicos geram no sistema a indicação de avaliação para um cateter central. Assim, o acesso é discutido junto à prescrição.
A construção desse fluxo deve reunir oncologia, enfermagem e equipe implantadora, com a participação do diagnóstico por imagem quando o protocolo incluir o uso do acesso em exames contrastados. O protocolo pode começar pelos medicamentos vesicantes e irritantes, pelos pacientes com maior risco ou pelas terapias prolongadas.
A enfermagem ajuda a identificar o risco
A enfermagem acompanha as condições da rede venosa e pode perceber precocemente quando o acesso deixou de atender às necessidades do paciente.
Um protocolo institucional dá respaldo para que o enfermeiro sinalize a indicação de outro dispositivo e acione o fluxo definido. Alertas no sistema também podem apoiar a decisão em tratamentos com maior risco de extravasamento.
Perguntas para orientar o processo:
- Quais medicamentos exigem acesso central?
- Em que momento deve ocorrer a avaliação?
- Quem define e acompanha o dispositivo?
- Como o paciente é encaminhado para implantação?
- Há uma alternativa quando não existe sala disponível?
- As equipes reconhecem os dispositivos de alto fluxo?
Acesso seguro favorece a continuidade do cuidado
Um acesso central bem indicado pode permitir que parte do tratamento seja realizada em casa, com apoio de home care ou de uma equipe capacitada. Isso favorece a desospitalização e oferece mais conforto ao paciente.
A escolha antecipada, apoiada por protocolo, reduz punções e complicações, melhora o uso dos recursos e oferece mais segurança para o tratamento, os exames e a continuidade do cuidado.
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