Cultura facilita a desmistificação dos eventos adversos

Criar uma atmosfera de segurança psicológica, engajar e alinhar os times de qualidade e operacionais são medidas fundamentais para prevenir e corrigir falhas

Em fevereiro, o Anahp ao Vivo – Jornadas Digitais está abordando o macrotema Melhores Práticas Assistenciais e, na edição da última quinta-feira (16/02), promoveu o debate Desmistificando eventos adversos – Estratégias adotadas pelas organizações de saúde. No encontro, como ponto principal, os especialistas concordaram que a prevenção, ocorrência e gestão dos eventos adversos estão diretamente relacionados com a cultura de segurança da organização.

Haggéas da Silveira Fernandes, diretor médico e de Qualidade do Hospital Samaritano Higienópolis, destacou que uma cultura justa, que estimula a comunicação e o aprendizado, facilita todo o processo, principalmente na análise e correção dos erros. “Somos muito dependentes das pessoas e é comum não associarmos com precisão o comportamento humano às causas dos eventos”, afirmou. Para ele, isso acontece muitas vezes porque é impossível estabelecer uma interlocução produtiva com os envolvidos.

Marília Corrêa, gerente de Qualidade da Rede Mater Dei de Saúde, exemplificou que a qualidade da notificação está condicionada à existência desse ambiente acolhedor para os profissionais. “Na investigação, trabalhamos para construir uma atmosfera de segurança psicológica e imprimimos uma orientação sistêmica. Mostramos que o objetivo não é apenas saber apenas quem errou, mas porque errou e quais fatores contribuíram para o erro”, explicou.

Nair Leonarda, gerente de Qualidade do Hospital Santa Marta, seguiu abordando as pessoas e acrescentou o fator técnico ao psicológico. “Muitos gestores da operação têm dificuldades para fazer a aplicação efetiva das ferramentas de qualidade. O aprendizado na gestão dos eventos e implantação das medidas corretivas têm que evoluir”, avaliou. Corrêa aproveitou para enfatizar a importância da educação corporativa como um facilitador nesse sentido.

Priscila Rosseto, gerente-executiva de Qualidade e Segurança da BP – Beneficência Portuguesa de São Paulo, ponderou que a questão tem dois lados e que os gestores da qualidade também devem entender as necessidades de “quem está empurrando a maca”. “É preciso conhecer o ambiente para desenvolver um processo e regras adequadas para cada organização”, ressaltou. Leonarda concordou e reforçou que não é possível pegar uma referência externa para copiar e colar na instituição. “A pessoa precisa olhar e se identificar no fluxo”, resumiu. E Corrêa acrescentou a relevância dos feedbacks nesse ponto.

Fernandes seguiu reforçando a necessidade de “alinhamento entre o time de qualidade com o time operacional” e destacou o papel da liderança, que pode facilitar ou prejudicar o esforço. “A segurança está sempre presente nos discursos da direção, mas nem sempre é praticada no dia a dia”, comentou. Para ele, um comportamento leniente no topo deteriora o engajamento na base. “Por outro lado, lideranças capacitadas e envolvidas estimulam o aprendizado na linha de frente”, ensinou.

Os debatedores apontaram que o cenário da saúde é muito heterogêneo, que as estruturas são bem diferentes e que isso reflete a maturidade da cultura e processos relacionados com a segurança do paciente nas organizações. Apesar disso, Fernandes afirmou que todos podem e devem fazer.

Começando pequeno e com aquilo que é possível realizar, sem ficar ansioso por não poder fazer tudo de uma vez. E lembrado sempre que um time engajado é mais valioso do que o valor do investimento”, orientou. Rosseto finalizou que a “melhoria contínua é melhor do que a perfeição adiada”.


Anahp Ao Vivo – Jornadas Digitais
O debate “Desmistificando eventos adversos – Estratégias adotadas pelas organizações de saúde” teve a participação de Haggéas da Silveira Fernandes, diretor médico e de Qualidade do Hospital Samaritano Higienópolis, de Marília Corrêa, gerente de Qualidade Rede Mater Dei de Saúde, e Nair Leonarda, gerente de Qualidade do Hospital Santa Marta. A moderação foi feita por Priscila Rosseto, gerente-executiva de Qualidade e Segurança da BP, e aconteceu dentro do programa Anahp Ao Vivo – Jornadas Digitais que, em fevereiro, trouxe o tema Melhores Práticas Assistenciais.

O Anahp Ao Vivo – Jornadas Digitais é uma série de eventos online, temáticos e gratuitos, que semanalmente, dentro de um mês, reúne especialistas para debates relevantes para o setor saúde. Fique atento aos próximos eventos.

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